中心静脉导管插入部位和感染预防

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在重症监护室（ICU）快节奏和繁忙的日常工作中，中心静脉导管插入部位的选择可能只是一个相对次要的医疗决定。但考虑到导管插入的数量，这实际上是决定整体治疗质量的一个重要因素，值得正确对待。

尽管在预防感染方面取得了进步，但导管相关血流感染仍是一个重要问题。2020 年的一份跨欧洲监测报告显示，在住院超过 2 天的重症监护病房患者中，每 1000 个导管日发生 4.9 例中心管路相关血流感染（四分位数间距，IQR：0.0-7.6）。这些感染极有可能发展为脓毒症和脓毒性休克。决定导管感染并发症风险的一个结构性因素是插入部位。

2015 年发表的 3SITES 试验是迄今为止对导管插入部位进行的最全面、最公正的评估。试验中的每根导管在拔出时都会送去进行微生物分析，同时进行强制性外周抽血。结果非常明确：在 3471 个随机导管中，锁骨下部位导管相关血流感染率最低，而颈静脉和股静脉部位的血流感染率没有差异。锁骨下途径在降低感染率的同时，气胸或动脉穿刺等机械并发症的发生率也增加了约 1%。

在这项具有里程碑意义的试验之后的十年间，围绕中心静脉导管插入术的一些做法发生了变化，减少了感染性和非感染性并发症。导管插入前的皮肤准备程序得到了更好的界定。CLEAN 试验表明，2% 的酒精洗必泰与 5% 的酒精聚维酮碘相比，可显著降低导管相关感染的风险，应成为标准护理方法。目前，超声引导插入技术已被指南推荐，并已成为许多中心的规范。这可以预防机械并发症，但可能会增加感染风险，尤其是在未严格遵守卫生规范的情况下。一项对多项研究进行的系统性对照分析（尽管不是随机的）发现，超声引导会使血流感染的危险增加两倍。相反，在超声引导下可更近距离地穿刺颈内静脉，穿刺部位的皮肤受细菌污染较少。这种穿刺部位还有利于更好地坚持敷料，这一点非常重要，因为敷料破损是导管感染的一个公认风险因素。最后，大量研究表明，氯己定浸渍敷料在降低感染风险方面优于标准敷料，最新指南也推荐使用氯己定浸渍敷料。这些因素可能改变了不同插入部位的风险平衡，这就提出了 2015 年的证据在 2024 年是否仍然适用的问题。

REAREZO 研究小组的 Cosme 及其同事正是要回答这个问题：插入部位是否仍然重要？在本期《重症监护医学》杂志上，他们报告了法国一项大型全国性监测研究的结果。该分析包括 2018 年至 2022 年期间插入的超过 5.5 万根导管，这些导管由主治医生送去进行微生物分析。这项研究的样本量令人印象深刻，从护理质量的角度来看，研究结果令人欣慰。在全法国的 193 个参与中心中，导管相关血流感染的总体发生率低于每 1000 个导管日 1 例。不同地点的导管相关血流感染率相似，但不确定区间包含了临床意义上的差异。与颈静脉和股动脉部位相比，锁骨下部位的导管定植发生率较低。研究人员使用了适当的统计技术来调整不同插入部位之间患者特征的可测量差异。

遗憾的是，任何分析技术都无法对未测量的部分进行调整：在研究期间，大多数导管（126,997 根导管中的 71,314 根）都未送去进行微生物尖端培养，因此未被纳入研究分析。因此被排除在研究分析之外。最重要的是，导管插入部位不同，送去培养的导管比例也不同。在所有插管中，颈静脉导管的40%，锁骨下静脉导管的48%，股静脉导管的56%被送往培养并包括在研究中。这可能导致了非普通的选择偏倚：导管被纳入研究的比例在不同部位之间的差异比不同部位的定植率和血流感染率之间的观察到的差异要大得多。此外，每个部位进行血培养的频率未知，这可能会影响被诊断为血流感染的发病率。正如作者所承认的那样，这限制了从研究中得出结论的力度。

那么，插入点还重要吗？我们认为答案仍然是肯定的。锁骨下静脉通常被认为是预防血流感染的首选部位。现有的最佳证据仍然支持这一结论。不过，在感染方面的优势并不明显，应根据患者的具体情况与其他考虑因素进行权衡。

对于非常短期的导管插入手术，感染风险几乎为零。因此，锁骨下途径立即出现机械并发症的风险变得不可接受。对于非常紧急的导管置入，股动脉途径可以快速、方便地插入大尺寸导管，并可在同一无菌区域内进行动脉导管置入，从而实现连续血压监测和重复血液采样。由于存在静脉狭窄的风险，不建议采用锁骨下途径置入肾脏替代疗法导管，以保护血管网络。锁骨下静脉一般也不适合原发性或继发性凝血功能障碍的患者，因为存在锁骨下动脉不可压缩穿刺的风险。最后，由于存在气胸风险，锁骨下导管插入术也不适用于严重低氧血症或任何呼吸状况不稳定的情况。除锁骨下途径外，还可选择颈静脉近端途径，结合颈内途径（减少潜在的严重机械并发症）和锁骨下途径（降低感染风险）的优点。

在合理选择导管插入部位时，重要的是不要玩 “指责游戏”。气胸或动脉穿刺等机械性并发症可直接归咎于实施手术的临床医生。相比之下，几天到几周后出现的感染性并发症往往被认为是运气不好，而不是操作决策的结果。这种不对称性是认知偏差的完美设置，临床医生应小心谨慎，不要偏好远期并发症而忽视近期并发症。我们应该权衡不同并发症的性质，而不是其直接性。图 1 提出了一种流程，有助于根据适应症和临床情况选择最佳的中心静脉导管插入部位。

考虑到观察性设计所面临的挑战，Cosme等人的研究的优势在于在许多重症监护单位进行了大量观察，并观察到插入部位之间仅有很小的绝对差异的低血液感染率。尽管这并不能否定随机试验证据表明锁骨下静脉插管是最低血液感染风险的插管部位，但它确实引入了除感染预防之外的其他考虑因素。

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